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Estudio comparativo de la aplicación de las manipulaciones vertebrales con la fisioterapía convencional como tratamiento de las hernias de disco

Autora: Encarna Espuña Ripoll

Referencia: Revista Fisioterapía y Calidad de Vida, Vol. 4, nº 2 Mayo 2001

Resumen

El objetivo de este estudio es presentar los resultados de la aplicación de la técnica manipulativa de alta velocidad "Diversified Full Spine" como tratamiento conservador de la sintomatología asociada a las hernias de disco y compararlo con la fisioterapia convencional consistente en termoterapia profunda, masaje y ejercicios de Williams.

Se han utilizado 56 personas que se han dividido en dos grupos: el grupo A donde se han aplicado las manipulaciones vertebrales, en concreto la técnica Diversified Full Spine, y el grupo B o grupo control donde se ha aplicado la fisioterapia convencional antes mencionada.

Se midió la sintomatología consistente en dolor, contractura muscular, movilidad y parestesias a través de un cuestionario diseñado especialmente para la medición de esas variables, que realizaron los dos grupos antes y después de realizar sendos tratamientos.

Se encontró una amplia diferencia en la mejoría de la sintomatología asociada a las hernias de disco en los pacientes tratados con manipulaciones vertebrales. Lo que hace pensar en la posibilidad de incluir las manipulaciones vertebrales como herramienta terapéutica de los fisioterapeutas de manera sistemática.

Palabras claves

Hernia de disco, manipulación vertebral, fisioterapia, Diversified Full Spine Technique, tratamiento, dolor lumbar, contractura muscular, movilidad parestesias.

Abstract

The objective of this paper is to present the results of a study designed to determine the effectiveness of treating the symptoms of a herniated disc with high velocity osseous manipulation (Diversified Full Spine Technique), versus conventional Physical Therapy (diathermy, massage, and William’s exercises). 

The study was performed on 56 people divided in two groups: group A, which received the high velocity osseous manipulation, and group B, which received the conventional Physical Therapy.

The degree of pain, muscle spasm, mobility and paresthesia were measured in both groups by a test specially designed to measure those variables and were done before and after the treatments.

At the conclusion of the study, group A showed a significant improvement over group B, thus is the author’s opinion that high velocity osseous manipulation should be incorporated in the spectrum of Physical Therapy.

Key words

Herniated disk, vertebral manipulation, physical therapy, Diversified Full Spine Technique, treatment, low back pain, muscle spasm, mobility, paresthesia.

 

Introducción

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de la aplicación de la técnica manipulativa de alta velocidad " Diversified Full Spine" como tratamiento conservador de la sintomatología asociada a las hernias de disco y compararlo con la fisioterapia consistente en termoterapia profunda, masaje y ejercicios de Williams.

El dolor de espalda y su manifestación como lumbalgia asociada a las hernias de disco es un problema sanitario de primera magnitud, no sólo por los gastos sanitarios que ocasiona (más de 1’3 billones de pesetas del presupuesto sanitario al año se van en gastos relacionados con la columna), sino también por las pérdidas en productividad laboral y las bajas laborales que ocasiona: es el primer motivo de invalidez antes de los 45 años y una de cada tres bajas por I.T. está relacionada con los dolores de espalda (1).

Según la Sociedad Española de Reumatología 8 de cada 10 personas padecen o han padecido alguna vez dolores de espalda y de ellos más del 60% son dolores lumbares y dentro de ellos la lumbalgia relacionada con las hernias de disco es la mas frecuente.

Antes se creía que la hernia discal siempre causaba dolores de espalda, ahora disponemos de suficiente evidencia científica para saber que entre un 30% y un 50% de la población sana puede tener una o varias hernias discales que no les produce ningún problema. (2)

Hasta hace poco el tratamiento para las que sí producían problemas era casi exclusivamente quirúrgico, pero ahora algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que más del 80% de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos y que solo es necesario operar un 5% de las hernias que duelen. Por lo tanto, el tratamiento de elección es el conservador. (2)

El tratamiento convencional conservador para las hernias de disco consiste en (3):

-Reposo en posición antálgica
-Electroterapia: ultrasonidos, onda corta, láser
-Masaje
-Manipulaciones vertebrales
-Re-educación postural
-Gimnasia: fortalecimiento de abdominales y estiramientos de la cadena posterior.

En este estudio, y siguiendo la línea publicada por D. C. Cherkin et al. (4), es la manipulación vertebral la variable que se va a aislar para averiguar la eficacia de este tratamiento conservador, contrastada con la fisioterapia convencional consistente en termoterapia profunda, masaje y ejercicios de Williams que le será aplicada al grupo control; sin embargo, en el estudio realizado por D.C. Cherkin et al. se utilizó el método Mckenzie como fisioterapia.

Dentro de las manipulaciones vertebrales existen diferentes tipos de técnicas. En este caso la opción utilizada ha sido la llamada "Diversified Full Spine Technique". Este es un término genérico que se utiliza para describir cualquier combinación de técnicas hechas a lo largo de la espina dorsal. Fue utilizado desde sus orígenes por Andrew Taylor Still (creador de la Osteopatía) y también por D.D. Palmer (fundador de la Quiropraxia). Con éste método se ha tratado no solo la parte afecta del raquis sino el raquis completo como una unidad funcional global. En el caso de las hernias de disco lumbares, hasta ahora se ha tratado sólo el raquis lumbar con la técnica "Lumbar Side Position". Sobre ésta ya existen estudios realizados por Cassidy et al. (5-6-7), Crawford et al. (8), Assendelft et al. (9), Mcade et al. (10), Skargren EJ. (11), N.E.J.M Articles Review (12). En todos ellos se concluye la eficacia y seguridad que supone ésta técnica como tratamiento de las hernias de disco. Es uno de los tratamientos recomendados para las lumbalgias en el "Clinical Practice Guidelines" (13) del Departamento de Estado para la Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

La técnica "Diversified Full Spine" utiliza la técnica "Lumbar Side Position" y además la manipulación con movimientos de baja amplitud y alta velocidad (thrust) de todos los segmentos vertebrales que así lo necesiten según la exploración previamente hecha por el operador.

Materiales y método

Para este estudio se han utilizado 56 pacientes de ambos sexos y de edades comprendidas entre 25 y 60 años de edad, elegidos aleatoriamente y aquejados de dolor lumbar y/o lumbo-sacro crónico (con más de tres meses de evolución) asociado a la presencia de hernias o protusiones discales habiendo sido diagnosticadas estas por RNM y/o TAC.

Se dividieron en dos grupos:

Grupo A, o grupo de estudio, al que se le aplicó únicamente como tratamiento a la sintomatología asociada a las hernias y protusiones discales la técnica de manipulaciones vertebrales de alta velocidad "Diversified Full Spine".

Grupo B, o grupo control, al que se le aplicó fisioterapia consistente en termoterapia, masaje y ejercicios de Williams.

La inclusión de las personas en un grupo o en otro fue aleatoria. Fue decidido por los propios pacientes en el momento que decidieron acudir: o bien, a la clínica A, donde se aplicaron las manipulaciones vertebrales, o bien, a la clínica B, donde se aplicó la fisioterapia convencional descrita antes.

Los parámetros de mejoría y de eficacia se midieron a través de un cuestionario diseñado para este estudio en particular, cuyas variables vienen descritas en el apéndice 1, y fue aplicado por igual a ambos grupos.

Debido a que la lumbalgia crónica asociada a la hernia de disco va acompañada de dolor lumbar y/o lumbo-sacro, contractura muscular, pérdida de movilidad vertebral segmentaria o global del raquis y parestesias o disestesias en los dermatomas comprometidos, estos síntomas se midieron a través de un cuestionario que contenía estas mismas variables de apreciación y diagnóstico clínico. Las tres primeras el paciente debía valorarlas cuantitativamente en una escala de 0 (ausencia) a 5 (máximo), y la última en una escala binaria de 0 (ausencia de parestesia) ó 1 (presencia). Todas ellas valoradas antes y después de iniciar el tratamiento.

También se solicitó la variable de la presencia de la hernia y/o protusión discal en la R.M.N. o en un T.A.C., pero ésta sólo la aportaron los pacientes al inicio del tratamiento, no al final.

En el estudio realizado por Cassidy et al. (5) , los pacientes fueron escaneados antes y tres meses después del tratamiento, que consistió en manipulaciones vertebrales con la técnica del "Lumbar Side Position": todos menos uno obtuvieron mejoría en sus síntomas de dolor y movilidad. En un 57 % de los casos no se observó ninguna disminución en el tamaño de la hernia en el T.A.C realizado después del tratamiento. En un 36 % se obtuvo una pequeña disminución y sólo en el 7% una considerable disminución del tamaño de la hernia discal. De ello se concluye que el dolor asociado a la hernia discal es consecuencia de la inflamación asociada a la misma y no depende del tamaño de la misma. Basándome en la investigación realizada por Cassidy et al. (5), se ha dado prioridad a la valoración que hace el paciente de sus síntomas, y por lo tanto, a su mejoría después del tratamiento (mejoría subjetiva), y no a la presencia o no de la hernia y/o protusión discal en el TAC o RMN al final del tratamiento a modo de comprobante. Se ha utilizado la información que nos da el TAC y la RMN como criterio de diagnóstico válido para la hernia de disco, que acompaña al diagnóstico clínico, y no para valorar la eficacia del tratamiento. Para ello se ha utilizado el cuestionario que sobre los síntomas antes y después del mismo ha cumplimentado el paciente (mejoría subjetiva).

Para este estudio se han solicitado las variables: edad, sexo, nivel cultural,trabaj sedentario, actividad deportiva, duración del tratamiento, tipo de lesión, cantidad de lesiones, cirugía, sintomatología que tuviera más de tres meses de evolución antes del tratamiento, dolor, movilidad, contractura muscular, parestesias, diagnóstico por la imagen y baja laboral. De cómo ha sido todo ello cuantificado viene en apéndice 1.

Sólo las variables que hacen referencia a dolor, movilidad, contractura muscular, parestesias, actividad deportiva y trabajo sedentario han sido utilizadas en la obtención de los resultados. Se ha cuantificado el estado inicial mediante un parámetro arbitrario que es la suma de dolor, movilidad, contractura y parestesias y se ha comparado la situación inicial y final como medida de la mejoría de la sintomatología asociada a las hernias y/o protusiones discales.

Se ha comparado estadísticamente la mejoría obtenida en el grupo control y en el grupo de casos y se ha obtenido una diferencia significativa con p<0,001.

Resultados

Se han dividido los resultados en cuatro apartados:

1.- Mejoría comparativa entre los grupos A y B, de la sintomatología asociada a las hernias y protusiones discales de más de tres meses de evolución.

2.- Incidencia con respecto a la variable de sexo.

3.- Actividad deportiva y mejoría.

4.- Sedentarismo y mejoría.

1. - Mejoría comparativa.

Se ha dividido la mejoría de la sintomatología en tres categorías: Total, Media, Baja. 

Mejoría Total de un 100%
Mejoría Media entre el 99 % y el 50%
Mejoría Baja entre el 49% y el 0%

En el grupo A, o grupo tratado con la técnica manipulativa:
Mejoría Total el 71%
Mejoría Media el 26%
Mejoría Baja el 3%

Ver figura nº1

figura 1

En el grupo B, o grupo tratado con fisioterapia consistente en termoterapia, masaje y ejercicios de Williams:

Mejoría Total el 16%
Mejoría Media el 52%
Mejoría Baja el 32%

Ver figura nº2

figura 2

Para conseguir estos resultados en el grupo A se han realizado una media de 12 sesiones, siendo la mínima 5 y la máxima 20. Mientras que el grupo B se han realizado una media de 24 sesiones siendo la mínima de 15 y la máxima de 30.

2. -Incidencia con respecto a la variable de sexo:

50% de hombres y 50% de mujeres
Mujeres: 93% fueron hernias de disco y el 7% protusiones discales
Hombres: 91% fueron hernias de disco y el 9% protusiones discales

Ver figura nº3

figura3

De las personas de mejoría total en el grupo A hubo un 64% de hombres y el 36% fueron mujeres. Esta variable sin embargo, no se ha medido en el grupo B.

3. - Actividad deportiva y mejoría:

De los pacientes que encontraron mejoría total en el grupo A se observó que el 68% hace ejercicio físico más de tres días a la semana y el 32% restante menos de tres días.

Se observó también que del 3% de individuos que habían obtenido un nivel bajo de mejoría, tenían una actividad deportiva de menos de tres días a la semana y pasan el 50% de su jornada laboral sentados.

Esta medida no se ha aplicado al grupo B debido a la baja tasa de mejoría total.

4. - Sedentarismo y mejoría:

De los individuos con mejoría total del grupo A, un 27% pasan la totalidad de la jornada laboral sentados. El resto oscila de manera diversa, no se ha cuantificado.

Concluciones

La realización de manipulaciones vertebrales y en concreto de la técnica manipulativa llamada "Diversified Full Spine" es altamente eficaz en el tratamiento de la sintomatología crónica asociada a las hernias y/o protusiones discales, confirmando lo que ya apuntaban otros estudios (12-4): " el único procedimiento que ha demostrado su valor es la manipulación vertebral, que puede mejorar la sintomatología a corto plazo tanto en lalumbalgia aguda como en la recurrente." ( Salud. El Mundo. Año X, nº421, 10-II-2001).

Comprobando que el 71% de los pacientes tratados con esta técnica han encontrado mejoría total en su sintomatología, en contraposición con el 16% de los que encontraron mejoría total con la utilización de fisioterapia consistente en termoterapia, ejercicios de Williams y masaje. A lo que hay que añadir que para obtener estos resultados, los primeros realizaron una media de 12 sesiones, mientras que los segundos realizaron 24 sesiones, lo que la hace a su vez más económica.

La incidencia por géneros es prácticamente la misma en hombres que en mujeres, éstas tienden a tener mas hernias de disco que protusiones discales y mejoran peor que los hombres, quedando esta variable abierta para posteriores estudios.

Hay una relación directa entre las hernias y protusiones discales y sedentarismo, pero aún en los casos de sedentarismo más pertinaz el tratamiento ha sido efectivo. Quedando abierto para otros estudios si ese sedentarismo pudiera ser causa de recidivas.

Hay también una relación directa entre las hernias y protusiones discales y la realización de ejercicio físico, quedando bien claro que mejoraban más las personas que realizaban una actividad deportiva con regularidad.

A la luz de los resultados obtenidos en este estudio habría que considerar la utilización de esta técnica como tratamiento conservador de las hernias y/o protusiones discales de una manera más amplia por los profesionales, y la inclusión del aprendizaje de esta técnica manipulativa en la formación especializada de los fisioterapeutas.

Agradecimientos

Cristina Zaragozá Ruvira. Carmen Espuña Ripoll. Centro de Fisioterapia y Rehabilitación Kinés. Robert Stagnitto. José Aznar Vicente. Victor Pérez Samaniego. Fundación Kovacs. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics.

Bibliografia

1."La espalda modo de empleo". Muy Interesante. Octubre 1998; 209:40-47
2.Fundación Kovacs. http://www.espalda.org
3.Yves Xhardez.Vademecum de Fisioterapia y Reeducación funcional. Ed. El Ateneo 1993.
4.Cherkin DC, Deyo RA, Battié M, Street J, Barlow W. A comparison of Physical Therapy, Chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment o patients with low back pain. The New England Journal of Medicine, Oct. 1998; 339 nª 15:1º21-1029.
5.Cassidy JD, Thiel HW, Kirkaldy-Willis WH.Side Posture Manipulation for Lumbar Intervertebral Disk Herniation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. Feb.1993; Vol.16, nº2: 96-103.
6.Slosberg M. Side Posture Manipulation for Lumbar Intervertebral Disk Herniation.Reconsidered.Journal of Manipulative and Physiological Theraputics. May1999.Vol.17, nº4.
7.Kirkaldy-Willis KW. Managing Low Back Pain. 2ªEd. Churchill-Livingstone. NY. 1988. 287-296.
8.Crawford CM, Hannan RF. Management of Acute Lumbar Disk Herniation initially presenting as mechanical low back pain. JMPT. May 1999.Vol.22 nª4: 235-241.
9.Assendelft WJJ, Koes BW, van der Heijden, Bouter LM. The effectiveness of chiropactic for the treatment of low back pain: an update and attempt at statistical pooling. JMPT. 1996. Vol.19: 499-507.
10.Mcade TW. Low back pain of mechanical origin: randomise comparision of chiropractic and hospital outpatient treatment. British Medical Journal. 1990. 300: 1431-1437.
11.Skargrenn EJ. Cost and effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low back pain and neck pain: six month follows up. Spine 1997, 22: 2167-77.
12.Review Articles. New England Journal of Medicine, Feb.2001, vol.344: 363.
13.Bigos SJ, Bowyer OR, Braen GR, et al. Acute low back problems in adults. Clinical Practice Guideline. Nº 14 Rockville, Md.: Departamento de Estado para la Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. AHCPR Publications 1995.

 

Apéndice 1: Cuestionario

Variables

1. EDAD: Número de años
2. SEXO: 0. Mujer
  1. Hombre
3. NIVEL CULTURAL: 1. Estudios primarios
  2. Estudios medios
  3. Estudios superiores
4. TRABAJO SEDENTARIO: % de la jornada laboral
5. ACTIVIDAD DEPORTIVA: % de la semana
6. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Número de sesiones
7. TIPO DE LESIÓN: 0. Protusión Discal
  1. Hernia
8. CANTIDAD DE LESIONES: En número
9. CIRUGÍA: 0. No se ha realizado
  1. Se ha realizado
10. MÁS DE 3 MESES DE EVOLUCIÓN ANTES DEL TRATAMIENTO: 0. No
  1. Sí
11. DOLOR: Cuantificado de 0 a 5
12. MOVILIDAD: Cuantificado de 0 a 5
13. CONTRACTURA MUSCULAR: Cuantificado de 0 a 5
14. PARESTESIAS: 0. Ausencia
  1. Presencia
15. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN: 0. Ausencia de la lesión
  1. Presencia de la lesión
16. BAJA LABORAL: 0. No
  1. Sí